Сведения, характеризующие ОПО
1. ОПО
1.1. Полное наименование ОПО		
1.2. Типовое наименование (именной код объекта) в соответствии с приложением № 1 к Требованиям к регистрации объектов в государственном реестре опасных производственных объектов и ведению государственного реестра опасных производственных объектов, утвержденных приказом Ростехнадзора от 25 ноября 2016 г. № 495(далее – Требования)<*> 		
1.3. Цифровое обозначение раздела (подраздела) отраслевой принадлежности (вида деятельности), присвоенное объекту при идентификации ОПО заявителем в соответствии с установленными Требованиями		
1.4. Место нахождения (адрес) ОПО (указывается адрес фактического места нахождения объекта (адресный ориентир или другие, позволяющие идентифицировать объект данные), согласно данных Государственного кадастра недвижимости и Единого государственного реестра недвижимости или документах, подтверждающих иное законное основание эксплуатации опасного производственного объекта, независимо от того, к какой категории относится объект недвижимости (точечный, линейный или полигональный (площадной)		
1.5. Код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований - места нахождения ОПО (ОКТМО)		
1.6 Дата ввода объекта в эксплуатацию (при наличии)		
1.7. Собственник ОПО (указывается в случае, если заявитель не является собственником ОПО)	
1.7.1. Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 		
1.7.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
<*> Приказ Ростехнадзора от 25 ноября 2016 г. № 495 «Об утверждении Требований к регистрации объектов
в государственном реестре опасных производственных объектов и ведению государственного реестра опасных производственных объектов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации22 февраля 2017 г., регистрационный № 45760; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 27 февраля 2017 г.) с изменениями, внесенными приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 9 апреля 2018 г. № 165 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2018 г., регистрационный № 50931; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 28 апреля 2018 г.).
2. Признаки опасности ОПО и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» признаки ОПО)
2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, предусмотренных пунктом 1 приложения 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ Федеральному закону 
от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» (далее – Федеральный закон № 116-ФЗ) в количествах, указанных в приложении 2 к Федеральному закону №116-ФЗ		
2.2. Использование оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 МПа	
а) пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии)		
б) воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия		
в) иных жидкостей при температуре, превышающей температуру
их кипения при избыточном давлении 0,07 МПа		
2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов
(за исключением лифтов, подъемных платформ для инвалидов), эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог, фуникулеров		
2.4. Получение, транспортирование, использование расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава 500 килограммов и более		
2.5. Ведение горных работ (за исключением добычи обще распространенных полезных ископаемых и разработки россыпных месторождений полезных ископаемых, осуществляемых открытым способом без применения взрывных работ),
работ по обогащению полезных ископаемых		
2.6. Осуществление хранения или переработки растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться, возгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также осуществление хранения зерна, продуктов его переработки
и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию		

3. Класс опасности ОПО и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из классов опасности, установленный в соответствии
с приложением 2 к Федеральному закону №116-ФЗ
3.1. ОПО чрезвычайно высокой опасности (I класс)		
3.2. ОПО высокой опасности (II класс)		
3.3. ОПО средней опасности (III класс)		
3.4. ОПО низкой опасности (IV класс)		

4. Классификация ОПО:
(отметить в правом поле знаком «V»)
4.1. ОПО, указанные в пункте 1 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.2. ОПО по хранению химического оружия, объектов по уничтожению химического оружия и ОПО спецхимии, указанные в пункте 2 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.3. ОПО бурения и добычи нефти, газа и газового конденсата, указанные в пункте 3 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.4. ОПО газораспределительных станций, сетей газораспределения и сетей газопотребления, предусмотренные пунктом 4 приложения 2 к Федеральному закону №116-ФЗ 		
4.5. ОПО, предусмотренные пунктом 5 приложения 2
к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.6. ОПО, предусмотренные пунктом 6 приложения 2
к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.7. ОПО, предусмотренные пунктом 7 приложения 2
к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.8. ОПО, предусмотренные пунктом 8 приложения 2
к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.9. ОПО, предусмотренные пунктом 9 приложения 2
к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.10. Наличие факторов, предусмотренных пунктом 10 
приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.11. Наличие факторов, предусмотренных пунктом 11
приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
на землях особо охраняемых природных территорий		
на континентальном шельфе Российской Федерации		
во внутренних морских водах, территориальном море или прилежащей зоне Российской Федерации		
на искусственном земельном участке, созданном на водном объекте, находящемся
в федеральной собственности		
5. Виды деятельности, на осуществление которых требуется получение лицензии для эксплуатации ОПО (отметить в правом поле знаком «V» лицензируемые виды деятельности)
5.1. Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности		
5.2. Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения		
5.3 Деятельность, связанная с производством маркшейдерских работ		

6. Сведения о составе ОПО
№ п/п	Наименование площадки, участка, цеха, здания, сооружения, входящих в состав ОПО 	Краткая характеристика опасности
в соответствии 
с приложением 1 к Федеральному закону №116-ФЗ	Наименование опасного вещества, тип; марка, модель (при наличии), регистрационный или учётный № 
(для подъёмных сооружений и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учёту в регистрирующем органе (при наличии)), заводской № и (или) инвентарный 
№ (при наличии) технического устройства 	Проектные (эксплуатационные) характеристики технических устройств (объем, температура, давление в МПа, грузоподъёмность в тоннах), опасного вещества (вид, характеристика, количество опасного вещества, выраженное
 в тоннах регламентированного объемом резервуаров, емкостей и параметрами трубопроводов или иного оборудования, процентное содержание сероводорода
 в добываемой продукции, объем выплавки и объем горных работ).
Год изготовления
и ввода
в эксплуатацию. 	Числовое обозначение признака опасности
(2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6) 	
1	2	3	4	5	6	
						
Суммарном количество опасного вещества по видам в тоннах на ОПО 
в соответствии с таблицами 1 и 2 приложения 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
7. Количество опасных веществ на ОПО в тоннах, находящихся на расстоянии
менее 500 метров на других ОПО заявителя или иной организации по видам 
в соответствии с таблицами 1 и 2 приложения 1 к Федеральному закону
№ 116-ФЗ (при наличии) ____________________________________________________
8. Заявитель
8.1. Полное наименование заявителя		
8.2. Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)		
8.3. Должность руководителя		
8.4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя		
8.5. Подпись руководителя		
8.6. Дата подписания руководителем		
	Место печати (при наличии)	

9. Реквизиты ОПО и территориального органа Ростехнадзора
9.1. Регистрационный номер		
9.2. Дата регистрации		
9.3. Дата внесения изменений		
9.4. Полное наименование территориального органа Ростехнадзора		
9.5. Должность уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
9.6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
9.7. Подпись уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
9.8. Дата подписания уполномоченным лицом территориального органа Ростехнадзора		
	Место печати (при наличии)	
Сведения, характеризующие ОПО, достоверны.
_______________________________   ____________                  «____»________20__ г. 
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)             
                         
                                                                                                                                                Место печати (при наличии)